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Cotação Seguro Máquinas e Equipamentos

Dados do Cliente

Nome completo/Razão social (proponente)

CPF / CNPJ

Endereço

CEP

Nome do solicitante

Cargo

E-mail

Telefone fixo: DDD + nº

Telefone celular: DDD + nº

Fax: DDD + nº

Correntista de qual banco

O proponente é

CEP de guarda do equipamento

Fabricante

Ano de fabricação

Modelo

Estado de conservação

Origem do equipamento

Valor estimado de mercado (R$)

Tipo de equipamento

Utilização do equipamento

Dados do Seguro

Descreva aqui seu equipamento

Seguradora Atual

Data de venc. da apólice:

Observações